Pritužbu podnosi*
pacijent osobnosrodnikskrbnik/zakonski zastupnik
Ime i prezime podnositelja pritužbe
Adresa
Grad
Telefon / mobitel
Email*
Ime i prezime pacijenta*
Datum događaja*
Vrijeme i mjesto događaja*
Ime i prezime djelatnika koji su uključeni u događaj
Sadržaj pritužbe*