Pritužbu podnosi*
pacijent osobnosrodnikskrbnik/zakonski zastupnik
Ime i prezime podnositelja pritužbe*
OIB*
Adresa
Grad
Telefon / mobitel
Email*
Ime i prezime pacijenta*
Datum događaja*
Vrijeme i mjesto događaja*
Ime i prezime djelatnika koji su uključeni u događaj
Sadržaj pritužbe*
Izjavljujem da svojom slobodnom voljom dajem privolu da se u svrhu postupanja po ovoj pritužbi od strane KB Dubrava obrađuju ovdje moji navedeni osobni podaci
