Klinika za neurologiju
Klinička bolnica Dubrava
Voditelj
doc. dr. sc. Petra Bago Rožanković, dr. med., specijalist neurologije, subspecijalist neurodegenerativnih bolesti
Članovi
• doc. prim. dr. sc. Fadi Almahariq, dr. med., specijalist neurokirurgije
• Vanja Vojnović, dr. med., specijalist neurologije, subspecijalist neurodegenerativnih bolesti
• doc. dr. sc. Igor Marinić, dr. med., specijalist psihijatrije, subspecijalist forenzičke psihijatrije
• izv. prof. prim. dr. sc. Dubravka Bobek, dr. med., specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije, subspecijalist reumatologije
• doc. dr. sc. Ivana Marinović, univ. mag. pharm., specijalist kliničke farmacije – bolničko ljekarništvo
• dr. sc. Niko Radović, dr. med., specijalist radiologije, subspecijalist neuroradiologije
• Slaven Lasić, dr. med., specijalist neurologije
• Antonija Mahmutović, dr. med.
• dr. sc. Irena Martinis, mag. nutr.
• Kristina Kraljević, prof. psiholog
• Petra Šulevski, bacc. physioth.
• Krešić Marija, bacc. therap. occup.
• Paola Danjek, mag. logoped
• Ljubica Vulje, mag. med. techn.
• Ivona Ledenko, mag. med. techn.
• Dragana Jelušić, mag. med. techn.
Organizacija rada Referentnog centra
Klinika za neurologiju Kliničke bolnice Dubrava je Referentni centar Ministarstva zdravstva za liječenje uznapredovale Parkinsonove bolesti. U sklopu Referentnog centra provodi se individualizirani i multidisciplinarni pristup liječenju uznapredovale Parkinsonove bolesti.
U sklopu Klinike za neurologiju djeluje Odjel za neurodegenerativne bolesti i neurofiziologiju koji pruža mogućnost hospitalne obrade i liječenja pacijenata s Parkinsonovom bolesti. Ukoliko se radi o uznapredovaloj Parkinsonovoj bolesti čiji se motorički simptomi više ne mogu zadovoljavajuće kontrolirati oralnom antiparkinsonskom terapijom, kod pacijenta se može provesti potrebna dodatna dijagnostička obrada uključujući neuroradiološke pretrage, neuropsihološko testiranje, laboratorijske testove i prema potrebi ostale pretrage. Na Odjelu se uvode infuzijske napredne metode liječenja uključujuću supkutanu primjenu apomorfina i foslevodopa/foskarbidope te intestinalno infuzijsko liječenje levodopa-karbidopa s ili bez entakapona prema najnovijim svjetskim smjernicama.
U sklopu polikliničke službe organizirana je specijalizirana Ambulanta za ekstrapiramidne bolesti u kojoj se prate pacijenti sa svim poremećajima pokreta uključujući i one s Parkinsonovom bolesti. U ambulantu se javljaju i pacijenti radi drugog mišljenja o prethodno postavljenoj dijagnozi ili daljnjim mogućnostima liječenja Parkinsonove bolesti. Tijekom dugogodišnjeg praćenja u Ambulanti za ekstrapiramidne bolesti, pacijent i skrbnik se upoznaju s dostupnim metodama liječenja kasnije faze Parkinsonove bolesti. S obzirom na dostupnost svih uređajima potpomognutih metoda liječenja uznapredovale Parkinsonove bolesti na Klinici za neurologiju KB Dubrava, neurolozima iz cijele Hrvatske dostupna je mogućnost konzultacije i upućivanja pacijenta s uznapredovalom Parkinsonovom bolesti na daljnje liječenje na Kliniku za neurologiju KB Dubrave.
Neurološka dnevna bolnica Klinike za neurologiju KB Dubrava pruža višestruke mogućnosti proširene dijagnostičke obrade i liječenja oboljelih od Parkinsonove bolesti. Pacijenti s uznapredovalom Parkinsonovom bolesti kod kojih je započeto liječenje infuzijskim terapijama ili dubokom mozgovnom stimulacijom kontinuirano se prate putem Neurološke dnevne bolnice. U sklopu Neurološke dnevne bolnice djeluje i Klinika botulinskog toksina za fokalne distonije i sijaloreju. Unazad više godina botulinski toksin se primjenjuje kod blefarospazma i ostalih kranijskih distonija, sijaloreje te cervikalne distonije kod koje se terapija provodi pod kontrolom ultrazvuka što pridonosi većoj uspješnosti liječenja.
Na Klinici za neurologiju djeluje i Savjetovalište za oboljele od Parkinsonove bolesti u sklopu koje se provodi edukacija oboljelih od Parkinsonove bolesti i njihovih obitelji. U rad Savjetovališta uključeni su psiholog, psihijatar, nutricionist, fizijatar, fizioterapeut, radni terapeut te neurolog. Glavni cilj je oboljele od Parkinsonove bolesti pobliže upoznati sa samom bolesti, očekivanim tijekom bolesti, mogućnostima liječenja, te dodatnim informacijama vezanim za prehranu, fizičku aktivnost i liječenje brojnih ne-motoričkih simptoma bolesti. U sklopu Savjetovališta omogućeno je i međusobno upoznavanje oboljelih od Parkinsonove bolesti te zajednička izmjena iskustava u rješavanju svakodnevnih životnih problema. Osigurana je psihološka potpora i savjetovanje o što boljem očuvanju pokretnosti. Osobita pažnja posvećena je pacijentima s uznapredovalom Parkinsonovom bolesti s ciljem pravovremenog prepoznavanja potrebe uvođenja drugih metoda liječenja, predstavljanja bolesniku i obitelji dostupnih i za pojedinca prihvatljivih terapijskih procedura. Ukoliko postoji potreba, osigurana je mogućnost sastanka s pacijentima kod kojih je već uveden napredni oblik liječenja s ciljem dobivanja vrijednih informacija o individualnom doživljaju procedure, postproceduralnom načinu svakodnevnog funkcioniranja te mogućim prednostima i nedostacima pojedinog oblika liječenja uznapredovale Parkinsonove bolesti.
U suradnji s Zavodom za neurokirurgiju KB Dubrava provodi se liječenje uznapredovale Parkinsonove bolesti metodom duboke mozgovne stimulacije (DBS) pružajući ovaj, u Hrvatskoj i široj regiji, jedinstveni oblik liječenja prema najnovijim svjetskim smjernicama. U skrbi ne-motoričkih simptoma Parkinsonove bolesti sudjeluju brojni specijalisti drugih Zavoda i Klinika uključujući psihijatra, psihologa, gastroenterologa, fizijatra, nutricionista, fizioterapeuta, urologa i ostalih.
U KB Dubrava osigurana je dostupnost sveobuhvatne preproceduralne obrade, subspecijalističkog terapijskog pristupa i praćenja bolesnika na jednom mjestu čime se osigurava optimalan i za pacijenta najprihvatljiviji oblik zdravstvene skrbi.
Znanstvena aktivnost Referentnog centra
Djelatnici predloženog Referentnog centra Ministarstva zdravstva za liječenje uznapredovale Parkinsonove bolesti aktivno sudjeluju u znanstveno-istraživačkom radu. Aktivni su sudionici u više istraživanja i znanstvenih projekata. Između ostalih, od 2022. godine uključeni su u međunarodnu opservacijsku studiju o dugoročnim učincima liječenja uznapredovale Parkinsonove bolesti levodopa-karbidopa-entakapon terapijom putem intestinalne pumpe (studija ELEGANCE, NCT05043103) te od 2025. godine sudjeluju i u međunarodnoj opservacijskoj studiji o dugoročnim učincima liječenja uznapredovale Parkinsonove bolesti supkutanom infuzijom foslevodope-foskarbidope (P25-758 PUCCINI studija). Autori su mnogih znanstvenih i stručnih radova objavljenih u međunarodno indeksiranim časopisima te autori u više objavljenih stručnih knjiga. Voditeljica Referentnog centra je i urednica prve znanstvene knjige na hrvatskom jeziku, sveučilišnog udžbenika, pod nazivom „Parkinsonova bolest – dijagnostički i terapijski izazovi“, naklade Slap.
Djelatnici Referentnog centra organiziraju tečajeve trajne edukacije i drugih stručnih skupova koji pridonose edukaciji medicinskog kadra. Od 2022. u suradnji Klinike za neurologiju i Medicinskog fakulteta Hrvatskog katoličkog sveučilišta organizira se Program cjeloživotnog učenja pod nazivom „Izazovi u dijagnosticiranju i liječenju Parkinsonove bolesti“ s domaćim i međunarodnim stručnjacima. Godine 2023. u KB Dubrava organiziran je međunarodni tečaj, prvi u regiji pod nazivom „Hands-on course in stereotactic and functional neurosurgery“.
Opis naprednih metoda liječenja uznapredovale Parkinsonove bolesti koje se primjenjuju u Referentnom centru Ministarstva zdravstva za liječenje uznapredovale Parkinsonove bolesti
1. Duboka mozgovna stimulacija (DBS)
Procedura DBS-a provodi se kod bolesnika kod kojih je preproceduralnom obradom te u dogovoru s bolesnikom postavljena indikacija za ovaj oblik liječenja uznapredovale Parkinsonove bolesti. Bolesnik prije operacije duboke mozgovne stimulacije (DBS) snimi MR glave prema protokolu za DBS, T1 i T2 sekvenca, tanki slojevi od 1 mm. Na dan operacije u lokalnoj anesteziji se postavi Leksellov okvir na glavu bolesnika te se snimi MSCT glave s kontrastom sa stereotaksijskim okvirom, debljina sloja je 0,75 mm. U operacijskoj dvorani preklapa se snimljeni MR glave s MSCT glave pomoću StealthStation aparata S8 Medtronic te se planira put do ciljne točke (jezgre) stimulacije. U lokalnoj anesteziji učini se mali rez kože i potkože te se učini trepanacija kosti iznad ulazne točke te se plasira elektroda do ciljne točke obostrano. Nakon toga snimi se kontrolni MSCT glave kako bi se provjerila točna lokacija elektroda te isključile moguće komplikacije poput krvarenja. Ukoliko su elektrode u ciljnoj točki, odstrani se stereotaksijski okvir te se u općoj endotrahealnoj anesteziji elektroda subkutano spoji s ekstenzijom koja se spoji s generatorom koji se plasira subkutano u području pektoralne regije. Trenutno se koriste direkcionalne elektrode koje pružaju veću mogućnost i opcije za stimulaciju, koristimo i samopunjive baterije (generator) kako bi se izbjegla druga operacija za zamjenu generatora kada se generator isprazni. DBS metodom liječenja Parkinsonove bolesti Hrvatska je postala prva u regiji koja primjenjuje tu metodu liječenja. Naši rezultati se mogu usporediti sa svjetskim rezultatima te opremljenost naše operacijske sale je na svjetskoj razini.
Prilagođavanjem stimulacije osigurava se dugotrajna zadovoljavajuća kontrola motoričkih simptoma Parkinsonove bolesti. Liječenje DBS-om omogućuje značajnu redukciju oralne antiparkinsonske terapije. Kirurški zahvat kod Parkinsonove bolesti indiciran je kod bolesnika koji reagiraju na levodopu, ali imaju jednu ili više sljedećih komplikacija: motorne fluktuacije (wearing off, on-off stanja), diskinezije, pogoršanje kvalitete života, onesposobljavajući tremor otporan na lijekove. Poželjno je da bolest traje više od 5 godina kako bi se sa sigurnošću utvrdila zadovoljavajuća učinkovitost medikamentozne terapije i potencijalno razvoj atipičnog parkinsonizma. Istraživanja su pokazala da mlađi bolesnici imaju bolji terapijski odgovor na DBS. Bolesnici stariji od 69 godina imaju povećani kognitivni rizik, a umjerena i teška demencija je isključni kriterij za provođenje DBS-a. Stoga je potrebno detaljno preoperativno neuropsihologijsko testiranje koje se provodi u suradnji s psihologom. Drugi isključni kriteriji su postojanje atipičnog parkinsonizma, teža somatska oboljenja, kontraindikacije za neurokirurško liječenje, izražena kortikalna atrofija, značajne lezije mozga, postojanje psihičkih simptoma te nereagiranje na levodopu. Nužno je da se radi o idiopatskoj Parkinsonovoj bolesti. Tipično je da će simptomi koji reagiraju na levodopu reagirati i na DBS. Iznimka je na lijekove otporan tremor koji se može dobro liječiti DBS-om.
Upravo pravilan izbor kandidata za ovaj oblik liječenja pridonosi i povoljnom ishodu liječenja. Stoga je u KB Dubrava osiguran individualiziran pristup uz suradnju svih potrebnih stručnjaka kao što su neuroradiolog, psiholog, psihijatar, fizijatar i ostali.
2. Intestinalno infuzijsko liječenje levodopa-karbidopa s ili bez entakapona
Infuzijsko liječenje levodopa-karbidopa intestinalnim gelom LCIG i levodopa-entakapon-karbidopa intestinalnim gelom LECIG sastoje se od primjene levodope s ili bez entakapona u obliku vodenastog gela koji se infundira direktno u duodenum ili gornji jejunum preko perkutane endoskopske gastrostome (PEG) koristeći prenosnu pumpu i posebno oblikovanu intestinalnu cijev. Time se isključuje primjena oralnog oblika lijeka levodope, suprimira njeno pulsatilno, kratkotrajno djelovanje, a time i komplikacije tog tipa liječenja. Ovim oblikom liječenja postižu se ujednačene vrijednosti levodope u plazmi, uz značajno poboljšanje «on» vremena i kvalitete života. Liječenje se započinje postupno u bolničkim uvjetima. Najprije se provodi probno testiranje podnošenja i djelovanja pripravka putem nazo-intestinalne cijevi kroz nekoliko dana. Po određivanju doze optimalnog djelovanja u suradnji s gastroenterologom provede se postavljanje perkutane gastrostome i intestinalne cijevi uz daljnje davanje lijeka putem te cijevi. Pritom se provodi i edukacija bolesnika i njegove obitelji o načinu primjene lijeka, mogućim komplikacijama te se daju sve ostale potrebne informacije. Postiže se optimalna doza lijeka u svrhu maksimalne moguće kontrole simptoma parkinsonizma, a odsutnosti neželjenog djelovanja. Dalje se lijek primjenjuje u kućnim uvjetima prema danim preporukama. Na Klinici za neurologiju uspostavljena je višegodišnja suradnja s gastroenterologom koji je educiran za postavljanje gastrostome te u dosadašnjem radu nije zabilježeno neposrednih komplikacija samog zahvata.
3. Supkutano liječenje injekcijama ili infuzijom apomorfinom
U liječenju uznapredovale Parkinsonove bolesti može se primjenjivati i supkutani pripravak dopaminskog agonista, apomorfin. Ovaj oblik liječenja može se primjenjivati u obliku intermitentnih supkutanih injekcija za supresiju iznenadnog “off” stanja (pogoršanja simptoma parkinsonizma) ili kod odgođenog djelovanja oralnog lijeka, ili u obliku supkutane infuzijske pumpe što omogućuje višesatnu poželjnu kontinuiranu dopaminergičku stimulaciju stalnim unosom lijeka. Apomorfin se uvodi postupno u bolničkim uvjetima uz istovremeno titraciju i smanjenje dotadašnjih oralnih antiparkinsonika. Dalje se lijek primjenjuje u kućnim uvjetima prema danim preporukama.
4. Supkutano infuzijsko liječenje foslevodopom/foskarbidopom
Na klinici za neurologiju uvedena je i najnovija supkutana infuzijska terapija foslevodopom-foskarbidopom kod bolesnika s uznapredovalom Parkinsonovom bolesti. Bolesnik kod kojeg je indiciran ovaj način liječenja zaprimi se u bolnicu gdje se započne kontinuirana dopaminergička stimulacija supkutanom infuzijom lijeka uz redukciju dotadašnje terapije. Po postizanju zadovoljavajućeg terapijskog odgovora bolesnik se dalje nastavlja liječiti u kućnim uvjetima.
KB Dubrava ima višegodišnje, u Hrvatskoj jedinstveno, iskustvo primjene svih naprednih metoda liječenja uznapredovale Parkinsonove bolesti. U KB Dubrava osigurana je dostupnost svih farmakoloških i nefarmakoloških metoda liječenja oboljelih od Parkinsonove bolesti na jednom mjestu.
